Arquivo em Abril 4, 2019

Artrodeses no Pé

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O que significa Artrodese?

Artrodese é a cirurgia ortopédica que promove a fusão entre dois ou mais ossos com o intuito de estabilizar a região e eliminar os movimentos das articulações formadas por esses ossos.

A cirurgia do pé e tornozelo é a área de atuação do ortopedista que mais utiliza as artrodeses como opção de tratamento. O pé possui uma estrutura complexa, formado por várias pequenas articulações que podem ser afetadas por processos degenerativos (artrites e artrose) levando a quadros dolorosos incapacitantes e sem perspectiva de recuperação da função local. Assim, quando uma das articulações do pé e/ou tornozelo apresenta grau de desgaste avançado e dor incapacitante, a artrodese passa a ser uma boa opção.

As artrodeses mais utilizadas no pé são: artrodese do retropé e mediopé (para tratamento de artrose, pés planos graves, pés cavos, etc.) e a artrodese do hálux, para tratamento de joanetes muito graves ou do hálux rígido.

Muitos paciente temem sequelas grandes para a função do pé após uma cirurgia de artrodese. Mas, quando há indicação cirúrgica de artrodese a função da articulação doente já está bastante comprometida e a dor é intensa, prejudicando a qualidade de vida. Com a artrodese bem feita e atingindo a fusão óssea completa, a dor melhora muito e o paciente consegue realizar atividades que antes não conseguia.

Imagem radiográfica da artrodese subtalar

Caso você tenha recebido a indicação de artrodese do pé por um especialista capacitado, não hesite muito ou postergue demais a cirurgia, ela virá pra melhorar a sua qualidade de vida.

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Fratura do Calcâneo – Tratamento

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A fratura do calcâneo é uma das situações mais desafiadoras para o Ortopedista especializado em Cirurgia do Pé e Tornozelo.
O calcâneo é o osso do calcanhar. A causa mais frequente da fratura do calcâneo é a queda de altura. Outros traumas, como por exemplo, os acidentes automobilísticos, também são responsáveis por uma parcela destas fraturas. O que deve ficar claro é que, para que ocorra uma fratura do calcanhar, há necessidade de um trauma de alta energia.
O calcâneo é um osso de anatomia bastante complexa e pouco compreendida pela maioria dos ortopedistas, que na maioria das vezes, preferem não se aventurar no tratamento desta lesões. Há dois grandes grupos de fraturas do calcâneo e essa divisão, na maioria das vezes, norteia o tratamento. As fraturas são dividas em extra-articulares (fratura que não atravessam a superfície articular) e as intra-articulares. A maioria das fraturas são intra-articulares  e exigem tratamento por meio de cirurgia.

Tomografia da fratura do calcâneo

Nas fraturas do calcâneo, os pacientes manifestam dor intensa, inchaço no calcanhar e incapacidade para apoiar o pé no chão. O diagnóstico é feito por meio de radiografias e o planejamento ideal do tratamento definitivo também exige uma tomografia computadorizada.
Nos casos cirúrgicos, o objetivo é reconstruir a forma óssea o mais próximo possível da original, embora alguma fraturas sejam tão graves, que impossibilitam uma recuperação completa desta anatomia. Os fragmentos ósseo são reposicionados e fixados por meio de parafusos e placas, conforme a opção do cirurgião.

Fratura do calcâneo fixada com placa e parafusos

O período pós-operatório é demorado e exige muitas sessões de fisioterapia para a reabilitação. O tempo médio de recuperação após uma cirurgia para a fratura do calcâneo é de 6 meses. Em muitos casos, apesar de um tratamento inicial conduzido de forma adequada, a gravidade da fratura pode causar sequelas definitivas para alguns movimentos do pé e dor, de intensidade variável, relacionada aos esforços do dia a dia. Por isso, se você sofreu uma fratura do calcâneo, deve consultar a opinião de um especialista em cirurgia do pé e tornozelo sempre que possível.
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Neuroma de Morton – Causas e Tratamento

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O Neuroma de Morton é um espessamento de um nervo que corre entre dois osso metatarsos do pé. Ocorre mais frequentemente entre o terceiro e o quarto metatarso. O Neuroma nem sempre é sintomático mas, quando causa sintomas, esses podem ser: dor na parte da frente do pé que pode subir para o dorso do pé e até mesmo ao tornozelo, queimação, choques, dedos adormecidos, etc. Os sintomas tendem a se agravar com o uso de calçados mais apertados ou de salto alto.

Qual a causa do Neuroma de Morton?
O Neuroma de Morton surge em consequência de sobrecarga mecânica crônica sobre a região da frente dos pés, mais especificamente sob os metatarsos. Assim, é mais frequente nos pacientes do sexo feminino devido ao uso de calçados de salto alto.


Como é feito o diagnóstico do Neuroma de Morton?
O diagnóstico é feito por meio do exame físico cuidadoso do pé realizado pelo ortopedista e confirmado pela Ressonância Magnética.

Neuroma de Morton na Ressonância Magnética


Neuroma de Morton- Tratamento
O tratamento inicial consiste de medidas para tentar reduzir a sobrecarga sob os metatarsos por meio da adaptação dos calçados de uso diário, uso de palmilhas confeccionadas sob molde, adequação do calçado esportivo. Medicação anti-inflamatória, infiltrações e tratamento fisioterápico também podem ser úteis.
Quando todas estas opções falharem, o tratamento cirúrgico estará indicado. Porém, nem todo neuroma encontrado em exames de ressonância magnética merece tratamento. Muitas vezes, eles não são os responsáveis pelos sintomas do paciente e o diagnóstico incorreto da dor pode levar a tratamentos cirúrgicos desnecessários e ineficazes. Por isso, é muito importante que o ortopedista faça um diagnóstico preciso, com base na história clínica do paciente, e realize um exame físico cuidadoso para decidir corretamente pela melhor opção de tratamento.


Cirurgia para Neuroma de Morton
Consiste na retirada do neuroma e correção de possíveis deformidades associadas dos pés, quando estas forem fatores que contribuam para o surgimento do neuroma. Quando a cirurgia é restrita apenas ao neuroma, permite recuperação rápida. Por volta de 3 a 4 semanas após o procedimento, o paciente pode retornar às suas atividade de vida diária sem maiores problemas. Em muito casos, os neuromas estão presentes em associação a outras alterações na anatomia dos metatarsos e dedos e estas podem ser corrigidas na mesma cirurgia, com o uso das técnicas minimamente invasivas.


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Fratura dos Metatarsos – Tratamento

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Para entendermos melhor a fratura de metatarso, inciamos com uma breve descrição da anatomia destes ossos. Os metatarsos, ou ossos metatarsianos, são as estruturas ósseas da parte da frente dos pés (antepés), que se articulam com os dedos. As fraturas que afetam esta região do pé merecem atenção especial pois, quando não diagnosticas e tratadas de maneira adequada, podem acarretar sequelas incapacitantes e de difícil solução.

Possuímos cinco metatarsos em cada pé (exceto os casos de deformidades congênitas). O primeiro metatarso é o mais forte de todos, sendo responsável por absorver grande parte da carga imposta aos pés no momento em que caminhamos ou ficamos em pé. Os demais metatarsos têm espessura semelhante e diferem um pouco quanto ao seu comprimento. As fraturas dos metatarsos podem ser consequência de traumas diretos no antepé, torções ou podem ocorrer devido à sobrecarga durante o caminhar ou nas atividades físicas de maior impacto, sendo estas classificadas como fraturas por estresse.

Primeiro, segundo e terceiro metatarsos marcados pelas setas
Fratura na base do quinto metatarso


O tratamento das fraturas de metatarso é geralmente feito por e meio de imobilização em bota de gesso ou botas imobilizadoras do tipo robofoot, por um  período de 6 a 8 semanas. As fraturas traumáticas que provoquem desalinhamento grande do osso devem ser avaliadas cuidadosamente quanto à necessidade de tratamento cirúrgico.

Fraturas de metatarso tratadas com placas e parafusos


Merecem atenção especial as fraturas por estresse. O ortopedista deve sempre tentar entender o que levou à fratura (excesso de atividades, calçado inadequado, doenças metabólicas que diminuem a massa óssea como por exemplo, a Osteoporose, etc) e tratar também o fator causal.

Quando tratadas com cirurgia, as fraturas de metatarso também se resolvem em período médio de 6 a 8 semanas. A reabilitação completa para atividades físicas ocorre em aproximadamente 90 dias.


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Cirurgia de Joanete

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A cirurgia de joanete (hálux valgo), tão temida pelos pacientes no passado e ainda hoje, já não é mais tão assustadora. O ortopedista especialista em pé tem hoje, à sua disposição, um grande número de materiais de síntese e instrumentais cirúrgicos que facilitam a cirurgia, diminuem a agressão ao pé durante o ato cirúrgico e proporcionam uma correção mais firme e duradoura. Vale aqui explicar que o joanete (hálux valgo) não é apenas uma calosidade na parte interna do pé. Na verdade, é uma deformidade complexa e que, explicada de maneira simples, consiste de um desalinhamento entre o hálux (dedão do pé) e o seu osso correspondente no pé, o primeiro metatarso.

Assim, para que a correção do joanete seja satisfatória e duradoura, é necessário um realinhamento entre o dedão e o metatarso. Isso é feito por meio de osteotomias (corte ósseos) e rebalanceamento dos ligamentos locais.

OSTEOTOMIA NO PRIMEIRO METATARSO E CORREÇÃO DO JOANETE


No passado, poucos ortopedista entendiam que estes cortes ósseos eram necessários, o que fazia com que a correção fosse insuficiente e o joanete voltasse logo depois da cirurgia, levando muitos pacientes à frustração com o procedimento. Nos casos em que o ortopedista realizava os tais cortes ósseos (osteotomias), não dispunha de materiais adequados para sua fixação, utilizando então, imobilizações com gesso por períodos prolongados e dolorosos.
Atualmente, as novas técnicas e materiais cirúrgicos permitem um pós operatório mais rápido e muito menos doloroso, além de proporcionar correções mais satisfatórias e duradouras.
Caso 1

Joanete  Antes
Joanete depois


Caso 2

Joanete antes
Joanete depois pé direito
Joanete depois pé esquerdo


Caso 3

Joanete antes
Joanete depois


A cirurgia pode ser feita em regime de hospital dia, ou seja, o paciente é operado pela manhão e pode ir para casa à tarde ja liberado para caminhar com o auxilio de sandálias ortopédicas. Nos casos mais simples, o paciente volta a caminhar livre de proteção especial no pé por volta de 4 semanas após a cirurgia. Nos casos mais graves este período pode chegar a 6 semanas.
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Fascite Plantar (Esporão do Calcanhar) Tratamento

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A Fascite Plantar, também conhecida como esporão do calcanhar, é uma inflamação que acomete a fáscia plantar. O sintoma típico da fascite é a dor no calcanhar, muitas vezes descrita como “uma agulhada”, que ocorre ao pisarmos no chão após algum período de repouso. Assim, muitos pacientes sentem dor intensa no primeiro passo após se levantarem da cama pela manhã. Entretanto, existem casos onde a dor é menos intensa pela manhã e vai se intensificando durante o dia, sintomas que são mais frequentes nos pés cavos e quando há envolvimento do ramo do nervo plantar lateral.

Fascite Plantar

São diversos os fatores relacionados à ocorrência da fascite plantar como, por exemplo, passar muitas horas do dia em pé, uso de calcados muito rígidos, aumento do peso corporal, prática de atividades físicas de maior impacto como as caminhadas e corrida, etc.


O tratamento da fascite plantar consiste em modificar os potenciais fatores  causadores da doença, adaptando os hábitos do dia a dia, buscando o uso de calçados mais adequados para cada caso, introduzindo o uso de palmilhas se necessário. Além disso, é frequente o uso de medicação analgésica ou anti-inflamatória na fase inicial do tratamento e fisioterapia. O tratamento por vezes exige longo período (30 a 90 dias) para que ocorra melhora completa dos sintomas. Porém, muito pacientes, mesmo realizando o tratamento de forma adequada, não apresentam a melhora esperada, evoluindo para um quadro de fascite plantar crônica. Felizmente, nos últimos anos , novas alternativas de tratamento vêm se mostrando eficazes para este grupo de pacientes. O tratamento mais promissor é a Terapia por Ondas de Choque, que consiste na aplicação de ondas mecânicas geradas por uma aparelho especial, diretamente sobre a região dolorosa. O tratamento funciona em aproximadamente 70% dos casos crônicos.

Terapia por Ondas de Choque

O tratamento cirúrgico é exceção. É reservado para casos onde todos os outros métodos falharam e, ainda assim, depende de uma minuciosa avaliação da anatomia do pé e só dá bons resultados em 80% dos casos operados. Estudos recentes também têm mostrados resultados promissores com a técnica de cirurgia percutânea (veja o vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=hiSfwrBCqfw.). Mas isso é assunto para um outro post.
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Fratura do Pilão Tibial

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O pilão tibial é a porção final do principal osso da perna, a tíbia. É a região que contém a superfície da tíbia que compõe a articulação do tornozelo, junto com a fíbula (antes chamada de perôneo) e o tálus (osso do pé).

As fraturas do pilão tibial, em geral, são lesões causadas por traumas graves, como as quedas de moto, acidentes automobilísticos, atropelamentos, etc. Na maioria dos casos, o osso do pilão tibial fica fragmentado em pequenos pedaços e precisa ser reconstruído da melhor maneira possível para que as sequelas pós traumáticas sejam minimizadas.

As fraturas do pilão tibial são quase sempre de tratamento cirúrgico. Porém, nos casos mais graves, a pele que evolve a região do pilão tibial fica bastante machucada, o que impede que o tratamento definitivo seja feito em um único ato cirúrgico. Estudos médicos mais recentes mostram que o tratamento destas fraturas feito de maneira estagiada ( em pelo menos duas etapas cirúrgicas diferentes) tem melhor resultado.

Por serem fraturas complexas e que exigem um planejamento cirúrgico cuidadoso, a realização de exames complementares, como a tomografia computadorizada, é muito bem vinda quando possível.

O tal “tratamento estagiado”, consiste na aplicação de um fixador externo que estabiliza e alinha a fratura até que a pele e tecidos moles que envolvem o osso tenham condições ideais para a cirurgia definitiva. A cirurgia definitiva (segunda etapa do tratamento) deve ser planejada com base nos exames de imagem (radiografias e tomografia) e consiste da reconstrução do osso fraturado e fixação interna com placas e parafusos.

Fratura do Pilão Tibial tratada temporariamente com fixador externo

Artigo publicado recentemente no Journal of The American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS)  orienta o o tratamento cuidadosamente planejado e estagiado quando necessário para minimizar as complicações : https://journals.lww.com/jaaos/Abstract/2018/09150/Pilon_Fracture___Preventing_Complications.3.aspx

O tempo de recuperação após uma cirurgia do pilão tibial vai variar conforme a gravidade da lesão. No melhor dos cenários, e recuperação leva de 3 a 6 meses. Infelizmente, a maioria dos pacientes que sofrem esse padrão de fratura ficam com algum tipo de sequela definitiva, podendo ser: inchaço frequente, limitação dos movimentos do tornozelo, dor aos esforços físicos, etc.

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Lesões por Overuse

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As chamadas lesões por overuse são aquelas causadas por sobrecarga excessiva aos ossos, tendões, músculos, ligamentos e articulações. São lesões típicas da prática esportiva e afetam tanto os atletas profissionais quanto os amadores. A sobrecarga por advir do excesso de treinos, períodos de recuperação inadequados e condicionamento físico insuficiente para a atividade.

As lesões por overuse mais frequentes são as tendinopatias e as reações ósseas por estresse.
Em ambos os casos, é necessária uma avaliação cuidadosa da anatomia, biomecânica e gesto esportivo do paciente para que se possa determinar quais fatores estão envolvidos na gênese do problema. O que leva ao surgimento destas lesões é um processo cumulativo de micro agressões em níveis celular e molecular, com incapacidade parcial ou completa de reparo por parte do tecido afetado.

Alguns indivíduos podem ser geneticamente predispostos às tendinopatias, por exemplo, mas, em muitos casos, os fatores extrínsecos são bastante importantes. Não temos como atuar sobre a condição genética dos pacientes mas, podemos atuar na educação da prática esportiva, recomendando treinos mais adequados para cada atleta, acompanhamento multiprofissional, adequação do material esportivo, etc.

Fratura por estresse na tíbia

O tratamento, em geral, é prolongado e exige paciência e dedicação do atleta e dos profissionais envolvidos.

Recentemente, o Journal of Orthopaedic Surgery and Research publicou revisão extensa da literatura sobre o que há de atual e é consenso sobre a fisiopatologia, diagnósticos e tratamento das lesões por overuse e você pode acessar o trabalho através do link https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-018-1017-5

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Hálux Rígido ( Artrose no Dedão do Pé)

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O que é Hálux Rígido?

É a artrose que acomete a articulação do hálux (dedão do pé) com o primeiro metatarso. A doença consiste de um desgaste progressivo na cartilagem articular que leva à rigidez progressiva do dedão.

Artrose do Hálux

Hálux Rígido – Sintomas

Começa com um quadro de dor na junção dedão – pé, que inicialmente ocorre aos grandes esforços (caminhar muito, correr, saltar, etc) e vai se tornando mais intensa e mais frequente com o passar do tempo. Nas mulheres, os sintomas começam a limitar o uso de calçados com o salto alto.  Com a evolução da artrose o dedo vai ficando progressivamente mais rígido (daí o nome Hálux Rígido) e doloroso.

Hálux Rígido – Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio do exame clínico, realizado pelo ortopedista, e das radiografias do pé. Eventualmente, uma Ressonância Magnética pode ser necessária para informações complementares e para a decisão quanto ao melhor método de tratamento.

Hálux Rígido – Tratamento

Nos estágios iniciais, o tratamento consiste no uso de medicação anti-inflamatória, fisioterapia, adaptação dos calçados, palmilhas, etc. Uma opção mais moderna e eficaz nos casos menos avançados, são as infiltrações de ácido hialurônico. Infelizmente, a tendência natural da doença é progredir para pior e após alguns anos, estas medidas deixam de ser eficazes. Quando o tratamento conservador falha, está indicado o tratamento cirúrgico.

Hálux Rígido – Cirurgia

A cirurgia para o Hálux Rígido será decidida de acordo com o estágio da doença. Nos estágios iniciais, há a possibilidade de procedimentos que visam manter a função completa do dedo, ou seja, preservam o movimento (queilectomias, osteotomias, artroplastias, etc). Com o adventos da técnica minimamente invasiva, a cirurgia preservadora do movimento tem mostrado resultados bastante satisfatórios. Nos estágios onde a artrose já é muito avançada e a rigidez do dedo é quase completa, a solução mais apropriada é a artrodese. A artrodese do hálux é uma cirurgia que elimina por completo o pouco movimento que ainda existe na articulação doente. Com o bloqueio completo da articulação, a dor é eliminada. A dúvida dos pacientes em relação à artrodese é sempre a mesma: “Doutor, vou conseguir caminhar normalmente com o dedo rígido?” e a resposta é “SIM”. A artrodese do hálux é uma cirurgia bastante eficaz nestes casos e muito pouco limitante para função do pé. Apenas o uso de calcados com saltos altos é que fica prejudicado porém, a paciente que possui Hálux Rígido em estágio avançado, já não consegue usar saltos há muito tempo e não voltarão a usá-los após a cirurgia.

Artrodese do Hálux fixa com 02 parafusos

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Pés Reumatoides

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A Artrite Reumatoide é uma doença autoimune, ou seja, causada pelo próprio sistema imunológico do paciente. Acomete as membranas sinoviais (tecido que reveste internamente as juntas do corpo) e outros órgãos.Em conseqüência das crises de inflamação que acometem as articulações, surgem deformidades e alterações funcionais. As articulações das extremidades do corpo, mãos e pés, são as mais comumente afetadas mas, a doença pode acometer também os joelhos, quadris, coluna, etc.
Falaremos aqui, brevemente, dos chamados Pés Reumatoides ou Pés Reumáticos.

Pés Reumatoides


A fase ideal para o tratamento e controle da Artrite Reumatoide é o início da doença, onde o desgaste ósseo importante e as deformidades ainda não se instalaram. Nesta fase, o tratamento é feito pelo reumatologista

Os pacientes portadores de deformidades nos pés devido à Artrite Reumatoide, acabam por procurar o ortopedista numa fase onde as deformidades já estão instaladas. A doença, geralmente, atinge inicialmente os dedos mas, pode progredir com manifestações em todo o pé, provocando lesões tendíneas, ligamentares e, num estágio mais avançado, o desgaste articular (Osteoartrose).
O tratamento varia conforme a gravidade das deformidades e, na maioria das vezes, é cirúrgico. É fundamental que o paciente faça o tratamento regularmente com o Reumatologista para controlar as crises inflamatórias da doença, pois este controle bem feito afetará diretamente os resultados do tratamento ortopédico no longo prazo.
As deformidades mais comuns são os dedos em garra, o hálux valgo (joanetes) e as calosidades na parte da frente dos pés. Uma nova modalidade cirúrgica que pode auxiliar muito no tratamento dessas deformidades é a cirurgia minimamente invasiva, tema já abordado em outro texto neste site.
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